Доказательная медицина: что это такое и как это работает?

Что такое доказательная медицина

В течение длительного времени врачи осуществляли лечение, исходя лишь из собственного опыта или мнения уважаемых коллег. Предполагалось, что если определенный препарат помог одному пациенту, то он будет эффективен и для множества других.

Однако современная медицина, основанная на доказательной базе (Evidence-based medicine, EBM), представляет собой новый подход к лечению, который опирается на научные выводы и факты. EBM не является самостоятельной наукой, а скорее методологией принятия врачебных решений. Ее основой является критическое отношение ко всему, включая собственное и чужое мнение, даже если оно авторитетно.

Медики, приверженные доказательной медицине, выбирают только те препараты, которые успешно прошли многочисленные исследования и доказали свою эффективность и безопасность. Они также стремятся изучить каждого пациента индивидуально, чтобы подобрать оптимальное лечение, соответствующее его особенностям.

«Более 20 лет назад мы, врачи, занимающиеся клиническими исследованиями, принесли в нашу профессию три заветных слова: Evidence-based medicine или EBM. Мы хорошо знаем значения таких важных понятий, как "рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое", и EBM стала для нас критерием истинности, позволяющим осознанно выбирать оптимальное лечение для каждого пациента», - отмечает Ольга Демичева, эндокринолог, член EADS, EASO, РАЭ, РАПМ, президент международной благотворительной организации "Справедливая помощь Доктора Лизы". «Приверженцы доказательной медицины приложили много усилий, чтобы убедить коллег присоединиться к нашему движению и сделать EBM основным принципом выбора лечения. Сегодня в нашей повседневной практике мы используем гайдлайны, протоколы и клинические рекомендации. Мы свободно читаем английскую литературу, следим за последними публикациями и вникаем в данные мета-анализов. Но самое важное, мы вкладываем свои знания в пользу наших пациентов: пишем для них книги, основываясь на принципах доказательной медицины, ведем блоги, участвуем в интервью, предоставляем ссылки на исследования, обучаем, разъясняем и отвечаем на вопросы».

Для чего нужна доказательная медицина?

Концепция доказательной медицины играет ключевую роль в двух аспектах. • Врачам она необходима для принятия клинических решений: определения методов лечения, выбора наиболее эффективных подходов к лечению и оптимального метода диагностики. • Она также важна для установления коммуникации между врачом и пациентом. Конструктивный диалог возможен только тогда, когда пациент обладает достоверной информацией о своем заболевании и правильно понимает риски, связанные с выбранным методом лечения.

Для принятия клинического решения в соответствии с принципами доказательной медицины врачу необходимо последовательно выполнить четыре шага:

Сформулировать точный клинический вопрос, определив, что именно требуется узнать.
Получить наилучшие доказательства и ответы на поставленный вопрос, исследуя научные исследования и актуальную информацию.
Оценить полученные данные, используя различные источники информации, чтобы определить их применимость в данном конкретном случае.
Применить полученные научные исследования и данные в реальной практике для разработки индивидуального подхода к конкретному пациенту.

Таким образом, концепция доказательной медицины помогает врачам принимать обоснованные решения, опираясь на актуальные доказательства, и обеспечивает взаимопонимание и доверительную связь между врачом и пациентом.

Почему и как возникла доказательная медицина?

Были времена, когда медицина была лишена знаний о строении и функционировании человеческого тела, а также о химических процессах. Врачи прибегали к умозрительным теориям и лечили пациентов любыми доступными методами. В результате, рецепты средневековых лекарственных средств часто содержали опасные и ядовитые вещества, такие как змеиный яд и ртуть. Кровопускания использовались для избавления от "вредной крови". В то время, попасть в руки врачей было своеобразным испытанием, и чудо было, если пациент выживал. Возможно, именно тогда возникла шутливая, но неприятная для пациентов, фраза: "у каждого врача есть свое кладбище". Медицина в значительной степени зависела от личного опыта врачей, основанного на методе проб и ошибок, часто с фатальными последствиями.

Со временем биология, анатомия, физиология и фармакология развивались, и медицина стала осознаннее. Однако личный опыт и накопленные знания "медицинских школ" по-прежнему оставались основой. В 1981 году канадские эпидемиологи решили прекратить зависимость клинических решений от индивидуальных привычек врачей и рекламы фармацевтических компаний. Они предложили использовать только веские аргументы и научные данные. В 1990 году в Канаде впервые прозвучала фраза "доказательная медицина". С течением времени врачи в развитых странах убедились, что только такой подход является истинным и надежным.

Личный опыт врача, даже если он является опытным профессором с собственной школой, не всегда достаточен для отличия истины от заблуждения. То, что лекарство помогло одному человеку, не гарантирует его эффективность для другого пациента с теми же симптомами. А если метод лечения работает хорошо, это не означает, что его нельзя усовершенствовать.

Для полного понимания необходимы исследования, в которых участвуют сотни и тысячи пациентов. Только так можно получить достоверную картину и определить правильные действия в различных ситуациях.

Простой пример: в прошлом многие врачи уверенно считали курение безопасным и даже рекомендовали его для лечения мигрени. Они опирались на свой личный опыт. Однако ученым потребовалось много работы, чтобы выяснить, что табачный дым является главным фактором риска развития рака легких.

Доказательная медицина в России
В России доказательная медицина только начинает распространяться, хотя традиционный подход, основанный на мнениях и опыте авторитетных врачей, пока остается сильнее.

Алексей Парамонов, генеральный директор клиники "Рассвет", гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, и президент АНО "Доверительный интервал", уверен, что за последние годы доказательная медицина стала более востребованной:

"Однако нельзя считать, что этот подход преобладает в России, хотя хотелось бы верить в это. Когда я общаюсь с пациентами и коллегами, для которых доказательная медицина является ценностью, они часто проявляют оптимизм. Но я понимаю, что это является выжившими остатками, врачи, придерживающиеся метода доказательной медицины, общаются между собой, а пациенты часто ищут таких специалистов.

Пациенты хотят лечиться у врача, который руководствуется "доказательным" подходом по двум основным причинам: он не назначает ненужные манипуляции и руководствуется международными клиническими рекомендациями, строя на их основе логичные концепции обследования и лечения.

Многие значимые изменения начинаются с малого. В настоящее время уже проделано много работы, но, прошу прощения за мой скептицизм, потребуется как минимум 20 лет, чтобы радикально изменить парадигму медицины в нашей стране. Это может ускориться только при вмешательстве государства или появлении профессиональных сообществ. Но пока я не вижу предпосылок к этому и считаю развитие доказательной медицины нашим личным делом – делом клиник и их пациентов".

Илья Смитиенко, доцент, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой ревматологии и системных заболеваний МИПМО, а также руководитель ревматологической службы сети медицинских центров "К+31", подтверждает слова своего коллеги:

"Действительно, в последние годы я замечаю все больше пациентов в своей клинической практике, которые ищут врача, приверженного принципам доказательной медицины. Избыток информации, доступной в интернете, зачастую искажает представления о различных заболеваниях, методах диагностики и лечения. Авторские методики лечения, гомеопатия и явные мошеннические практики привели к возникновению большого числа недовольных людей, которым нужна квалифицированная медицинская помощь. Ответом на их запрос стала доказательная медицина, основанная на научных исследованиях и коллективных клинических рекомендациях, в противовес отдельному (даже очень опытному) врачу".

Как работает доказательная медицина?

Итак, доказательная медицина представляет собой подход, основанный на научных исследованиях. Однако не все научные работы равноценны, и их уровень достоверности может различаться. Хорошее исследование должно включать достаточное количество пациентов и следовать трем правилам:

Контроль. В контролируемом исследовании всегда проводится сравнение между разными вариантами. Например, сравниваются действие лекарства с плацебо или различные лекарства между собой.
Рандомизация. Участников исследования должны случайным образом распределить на группы. Каждая группа должна включать разнообразных людей, а не быть составленной из одних молодых или пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. Затем проводится эксперимент и сравниваются результаты: например, одной группе дают новое лекарство, а другой – плацебо.
Двойное ослепление. Врач, проводящий лечение и ведущий учет, а также сами пациенты, не должны знать, кто получает реальное лекарство, а кто – плацебо.

Результаты таких клинических исследований затем объединяются в обзоры, что позволяет получить более полную картину. Затем эти научные результаты становятся основой для разработки руководящих документов, протоколов и клинических рекомендаций. Врачи должны руководствоваться самыми свежими версиями таких документов, поскольку протоколы лечения регулярно обновляются, и ученые постоянно получают новые данные. Однако есть риск, если составлением клинических рекомендаций занимается фанатичный профессор со своей собственной "школой". Поэтому врач также должен читать первоисточники, научную литературу, которую можно легко найти в интернете, в том числе в англоязычных журналах. Медицина не подразделяется на российскую, американскую или африканскую. Есть только то, что доказано и то, что не доказано - это принцип, справедливый для любой страны.

Приведем простой пример: врач дает пациенту таблетку, и его состояние улучшается. Но это не означает, что найдена "волшебная пилюля". Возможно, человек выздоровел сам по себе, или его состояние временно нормализовалось. Однако представим, что данную таблетку проверили на нескольких сотнях пациентов. Исследователи учли все тонкости и обнаружили, что в 90% случаев лекарство оказывало значительно большую эффективность по сравнению с плацебо или препаратом, использовавшимся ранее. С такими доказательствами нельзя спорить, и это становится основанием для изменения протоколов лечения. К сожалению, в России такой подход только начинает развиваться.

Почему растет интерес к доказательной медицине
Отвечая на данный вопрос, доктор медицинских наук, специалист по кардиологии, регулярно появляющийся в научно-популярных телевизионных программах, и автор серии книг "Академия доктора Родионова", Антон Родионов, высказывает следующее:

"Мы наконец пришли к пониманию очевидного факта: за последние 50 лет была создана прекрасная медицина, основанная на строгих научных данных. Приятно осознавать, что врачебные назначения больше не основываются просто на чьем-то опыте, который порой может быть лишь повторением ошибок, а на результате серьезных клинических исследований.

Сегодня профессиональная медицинская информация доступна всем, больше нет разделения на советскую и западную науку, и если не учитывать определенные высокотехнологичные процедуры, врач из любого уголка мира может лечить своего пациента так же успешно, как и его коллега из известных клиник. Кстати, это касается не только частной медицины. Я видел выписки пациентов, перенесших инфаркт миокарда, из сосудистых центров в Камчатке и Хабаровске, и могу честно сказать, что их лечение проводится на таком же высоком уровне, как и в ведущих клиниках мира. Те же объемы обследований, применение тех же лекарств и дозировок. В 2022 году это уже не фантастика, это реальность. Нет технологических и информационных преград. Если преграды и существуют, то только в головах старых школьных специалистов.

Образованный пациент не желает столкновений с преградами, он хочет получить современную качественную медицину, особенно если он платит за это свои деньги".

Как без медицинского образования оценить рекомендации врача?

Важно всегда проверять рекомендации врача, если это возможно, поскольку различить хорошего врача от плохого довольно сложно. Единственный фактор, по которому пациент может сделать такую оценку, – это общение.

Следует задавать себе вопросы:

Помогает ли медицинский разговор установить доверительные отношения с пациентом?
Проявляет ли врач эмпатию и видит ли он в пациенте что-то большее, чем просто его заболевание?

Иногда бывает так, что пациент обращается с определенными жалобами, но врач начинает задавать более подробные вопросы. Это является хорошим показателем профессионализма врача, поскольку у пациента может быть гораздо более серьезная проблема, чем та, с которой он изначально обратился, даже если сам она пока не осознает.